Tekrarlama Korkusu: Psikanalizdeki Derinlemesine Çalışma Süreci Üzerine Yorumlar (1991)


Makale Yazarı: Anna Ornstein, MD / Çeviren: Başak Karagöz Okutan, PhD.Yazar: Anna Ornstein, MDÇeviren: Başak Karagöz Okutan, P.hD.

Giriş: Son 30 yıl içinde sözel iletişimin ilişkisel, afektif ve sürece ilişkin yönlerine ilişkin kavrayışımın güçlenmesi; yorumlayıcı sürece bakışımın da değişmesine neden oldu. Bu yazıda, bahsettiğim bu değişimi özetleyerek sizlere aktarmaya çalıştım.

Özellikle de, erken travmatik deneyimler ve tekrar eden hayal kırıklıkları nedeniyle savunucu psikolojik yapılar (patalojik akomodasyonlar) geliştiren hastalarla – ki bu patalojik akomodasyonlar bu kişilerin travmatik bir çocukluktan sağ çıkabilmelerini mümkün kılmıştır- çalışırken karşılaştığımız klinik güçlüklere odaklandım. Bakım verene bağlanmayı sürdürmede oldukça önemli olan bu akomodasyonlar pekiştirilmiştir ve kırılgan kendiliği parçalanmaktan yaşam boyu korumaya devam eder. Brandchaft (1995), davranışın savunucu biçimlerini (duygusal uzaklaşma, yüzeysellik, düşmancıllık ve şüphe) daha derin bilinçdışı savunmalardan ayırmıştır. Ben de bu yazıda mazoşistik, paranoid ya da depresif psikolojik yapılar şeklinde teşekkül etmiş bilinçdışı savunma yapılanmalarına odaklanacağım. Kişiliğin bu süreğen özellikleri, optimal zihinsel işlevselliğe ve de doyum verici ilişkilerin kurulmasına engel olan semptomları açığa çıkarmakta ya da buna neden olan davranış örüntülerini yaratmaktadır. En kendine zarar verici (self- destructive) semptomatik davranışın bile kendiliği parçalanmaktan koruyan en iyi çözümü yansıttığına tanıklık etmişizdir. Öyleyse şu soruyu da yanıtlamamız gerekir: “Savunucu psikolojik yapıların kırılgan bir kendiliği parçalanmaktan koruduğunu kabul ettiğimizde, aynı zamanda değişimin önündeki en büyük engeli de oluşturuyor olduklarını empatik yorumlayıcı açıklamalarımızın içine nasıl dahil edeceğiz?”

30 yıldır bu soruyu farklı açılardan ele aldım, bu yazı söz konusu çabamın bir ilerleme raporu olarak görülebilir. Kohut’a Analysis of Self’te neden savunma ve dirençten söz etmediği sorulduğunda; o, bu kavramların psikolojik “mekanizmalar” hakkında bilgi ve iç görü sahibi olmanın önemli rol oynadığı geleneksel psikanalize ait olduğunu söylemiştir. Öte yandan kendilik psikologları, kendilik durumlarıyla (state of self) ilgili olmalı; analizde ilerlemenin, kabul edilemez “gerçeği” örten savunmaların bertaraf edilmesiyle değil, kendiliğin kohezyonunun arttırılmasıyla (bütünleşmeye başlamasıyla) kaydedileceğinin farkında olmalıdır, demiştir. Ben Kohut’un kendilik psikoloğunun işini bir piyanistinkiyle kıyaslarken dikkat çekmek istediği noktayı abarttığına inanıyorum.  “Piyanist yaptığı işin kavranışına ve bu işin ilettiği sanatsal mesaja bütün dikkatini vermektedir, tıpkı kendilik psikolojisi açısından deneyimli bir analist gibi: Analist de hastasının kendiliğinin güçlenmesini ve de kendilik nesnesine ilişkin etmenlerin hastanın gelişimini desteklemesini ya da engellemesini dikkatle incelerken; detaylar geride kalmaya başlamaktadır.” Bana göre, psikanalizdeki terapötik eylemi kavramsallaştırırken, bu “detaylar” geri planda kalmamalıdır; bu “detaylar” bizim ilgimizi talep eden kuvvetli güçler (dirençler) olarak tanınmalıdır.  Ben, öncelikli ilgi odağımız kendilik durumları olsa da, kendilik kohezyonunun savunucu yapıların yardımıyla mı sürdürüldüğünün; yoksa bu yapıların yardımı olmaksızın mı kendiliğin kohezyonunun sürdürüldüğünün, ayırdında olmamız gerektiğini de öneriyorum.

Kişiliğin tedaviye en dirençli yanlarının bile bağlama dayalı olduğu kavrayışımızla birlikte ‘klinik güçlüğümüz’ azalmadığı gibi daha karmaşık bir hale geldi. İster geleneksel olarak adlandırıldığı ve Kohut’un da öyle nitelendirdiği gibi bilinçdışının derinliklerindeki bu psikolojik yapılara “savunmalar” diyelim ya da Stolorow’un yaptığı gibi “değişmez yapılandırıcı ilkeler” (invariant organizing principles) ya da Brandchaft’ın yaptığı gibi “patalojik akomodasyonlar” diyelim. Bizler bu psikolojik yapıların değişmez olmadığını; ancak ilişkisel bağlama dayalı olarak daha esnek ve daha az otomatik ya da katı ve değişime dirençli olduğunu fark ediyoruz. Ego psikolojisi psikanalizin ana odağı olarak bu savunmaların derinlemesine çözümlenmesini (bu savunmaların sistematik bir biçimde tabaka tabaka bertaraf edilmesini) dikkate almıştır. Kendilik psikologları, bu psikolojik yapıların akıbetinin hastanın arkaik aynalama, ülküleştirme ve diğer kendilik nesnesi ihtiyaçlarının aktarımda karşılanıp karşılanmadığına bağlı olduğu fikrinde olmuştur. Onların yorumlayıcı empatik açıklamaları karşılığında, terapötik sürecin derinleşeceğini ve iyi kurulmuş bir kendilik nesnesi aktarımının, kendiliği koruma işlevi yüklenen bu yapıların (savunmaların) kullanımını gereksiz kılacağından emin olmuşlardır. Öte yandan, klinik deneyimimiz iyi kurulmuş bu savunucu psikolojik yapıların değişime kolaylıkla teslim olmadığına işaret etmektedir.

Tolphin’in (2002) “Biz, hastalarımızın yaşamlarındaki patolojik yapılarla öyle çok meşgul oluyoruz ki “patolojik içi içe geçmeler (merger), ülküleştirmeler, büyüklenmecilik ve narsistik büyüklenmecilik (entitlement)” ile ilgili karmaşadan sağ çıkan sağlıklı uğraşın “hassas filizlerini” tanımakta ve onlara karşılık vermekte/ duyarlı olmakta başarısız oluyoruz” vurgusuna katılıyorum. Ancak böylesine kararsız, tereddütlü uğraşların, hastalar tekrar empatik olmayan bir çevreyle etkileşime geçtiklerinde eski, alışılagelmiş ve tanıdık örüntülerini tekrar etmeyeceklerini garantileyip garantilemeyeceğini de kendime soruyorum.

Ayrıca, hastaların bize iyileşme fantezisiyle geldiklerine de sıkı sıkıya inanıyorum; kendilik nesnesi aktarımlarının “yeni bir başlangıç” sağlaması olanağı hakkında yazmıştık da. Ancak benim izlenimim şu ki; sarkaç analistin, sözel ya da sözel olmayan dramatik bir tepkisiyle yaşam boyu süreğenliğini korumuş yıkıcı davranış örüntüleri ve paranoid tutumları silip atabilmesinin beklendiği bir yöne doğru da salınabiliyor.

“Non- Interpretive Mechanisms in Psychoanalytic Therapy: The ‘Something More’ Than Interpretations” ın Boston Change Process Study Group tarafından yayınlanmasına eşlik eden heyecan dalgasıyla, psikanalist ve terapistlerin neyin onaylanmış (enacted) olduğunun anlamını dikkatlice değerlendirmeden ve yorumlamadan sözel olmayan bu onaylara (enactment) imtiyaz tanımaya başladıklarına inanıyorum. Grubun vermek istediği mesajın bu olduğunu sanmıyorum, fakat bunlar istenmeyen sonuçların bazıları. Sözel olmayan üzerindeki bu vurgu ve sözel yorumlamaların görece ihmal ediliyor oluşu, Grubun etkileşimsel, özneler-arası süreçlerle sözel etkileşimler (uygun yorumlar örneğin) arasında yaptığı ayrımla ilişkiliymiş gibi görünüyor. Bu ayrım yapıldı, çünkü, onlar diyor ki bir ilişkinin en sağaltıcı yönlerinden bazılarını kapsayabilse de kapsayamasa da yorumlar “araya giren/akışı kesen olaylar” iken örtük ilişkisel bilgilenme (implicit relational knowing) sürüp gitmektedir. Grup, örtük ilişkisel bilgilenmedeki değişimle bilinçli sözel bilgideki değişimi birbirinden ayırmanın bazen güç olduğunun farkındadır; gerçekte terapötik bir durum içindeki etkileşimsel süreçte bu ikisi birbirine paralel akmaktadır, iç içedir, zaman zaman biri ya da diğeri ön plana çıkmaktadır. Yine de, yazarlar her ikisinin de psişenin farklı alanlarına ait olduğunu öne sürerek bu ayrımı haklı göstermeye çalışmaktadır. Buna göre, örtük ilişkisel bilme hali süreç içinde var olurken; yorumlayıcı, sözel bileşenler sembolik alan içinde var olmaktadır.

Ben ise, eğer biz yorumları analistin hastalara “verdiği” bir şey olarak görmez isek; sözcükler ve eylemler arasındaki, ilişkilerin prosedürel yönleri ve sözel iletişim arasındaki ayrımın var olamayacağını öne sürüyorum. Empatik bir biçimde dinleme ve yanıtlama, yorumlayıcı açıklamalarımızın tedavi sürecine katıldığı görüşünü kökten bir biçimde değiştirdi. Artık, yorumların analistin hastalarına tebliğ ettiği ifadeler olduğunu düşünmüyoruz; zaman zaman uzun sessizliklerden sonra hastanın anlatısını kesen ve sonrasında belirlilikle eklemlenen ifadeler. Böyle yorumlar geçmişte psikopatoloji kuramına ve gelişim kuramına dayanılarak, ancak hastanın gerçek deneyimlerine çok az ya da hiç temas etmeden oluşturulurdu. Kendilik psikolojisinde, hastanın içsel dünyasına empatik dalmaya (immersion) yapılan vurguyla analistin dikkati hastanın öznel deneyimlerine odaklandı ve hastayla terapist, hastanın duygusal yaşamını daha iyi anlamak ve keşfetmek için ortaklık kurdu. Bizim amacımız hastanın derinlerde anlaşıldığını hissedebilmesi için onun deneyimlerini yorumlayıcı bir biçimde kapsamaktır. “Bilinmek” ve anlaşılmış hissetmek (ya da analistin anlama yönündeki içten çabasına şahit olmak) yakın yüzleşmeler/temaslar (intimate encounters) yaratır ki bunların bir kısmı tedavi sürecinde duygusal olarak en anlamlı anlardır da. Her ne kadar terapötik çalışmanın önemli bir bölümü sözel iletişimin dışında vuku bulsa da, anlamlar açık seçik söze dökülmedikçe tam olarak zuhur etmez. 

Daha da özelleşmeden önce, yorumlayıcı süreci nasıl tahayyül ettiğimizden genel hatlarıyla bahsetmek istiyorum (buradaki biz P.H. Ornstein ve Anna). Tek bir ifadenin analizin ilerleyişini kolaylaştırma ya da yavaşlatma yönünde bir fark yaratacağını düşünmüyoruz. Bu bir süreç çünkü. ‘Anlam’a, iletişimin doğasından bağımsız olarak (sözel ya da sözel olmayan), belirli bir olaya dayalı olarak ulaşmaktan ziyade  (epizodik olarak ulaşmaktan ziyade), birikimli olarak ulaşılır.

Psikoterapinin ve psikanalizin sürece dayalı doğası; sözel ve sözel olmayan değiş tokuşların her iki katılımcının üzerindeki karşılıklı etkisini de, her türlü iletişimin bilinçte ve bilinçdışında anlamları olduğunu da tanımaktadır. Biz olası iyileştirici pek çok etmenin sadece tek bir yönü olarak görüyoruz yorumlayıcı süreci. Herhangi bir tedavi durumunda hangi etmenlerin belirleyici olduğunu bilmiyoruz çünkü pek çok karmaşık süreç belirli bir uyum içinde ilerlerken, özellikle hangi etmenin değişimden sorumlu olduğunu söylemenin imkansız olduğunu düşünüyoruz. Velhasıl, çeşitli deneyimlerin entegrasyonu, tedavi içinde ya da dışında, hastanın kendi zihninde bilinç öncesinde meydana gelmektedir. Bizim sözlerimizin hastalarımızı nasıl etkilediğini bilmenin bu kadar güç olmasının başka nedenleri de vardır: Sözcükler ille de kastedildikleri biçimde duyulmak zorunda değildir. Hastaya göre, sözcükler küçük düşürücü, aşağılayıcı ve eleştirel ya da müşfik ve yatıştırıcı deneyimlenebilir ve de bu deneyimleme terapistin sözlerinin gerçek içeriğiyle çok az ilgili olabilir. Sözcüklerin tedavide anlamlı bir deneyimi, olasılıkla, tahrip edebileceği anlar olduğunu da; sadece terapistin empatisinin neyin, nasıl ve ne zaman açık seçik ifade edilmesi gerektiğine rehberlik edebileceğini de düşünüyoruz.

Yine de, sözel iletişim kendine özgü özelliklere sahiptir. Sözel olarak sunulan yorumlar kapsamlı ve etraflı olabilir, herhangi tek bir deneyimin içinde var olan çeşitli ve farklı birleşenleri kapsayabilir. Dil, deneyimin organize edilişini güçlendirir ve deneyimi açık bir biçimde bilince getiren de yine dildir. D.B. Stern bunu şu şekilde ifade etmiştir: “Sözel olarak yapılandırılmış bir deneyimin kendine ait bir bütünlüğe sahip olduğunu da hatırlamalıyız… Kendimize dair ikna edici bir anlamı geliştirdiğimizde, bu çok daha güçlü ve temel düzeyde sözel olmayan bir gerçeğin solgun bir formu değildir, daha ziyade sözel dilin bizlere ulaşılabilir kıldığı belirli bir türdeki gerçektir ve bizim buna başka bir yoldan ulaşmamız mümkün değildir.”

Bizim buradaki odağımız açısından çok daha önemli olanı, semptomatik davranışın koruyucu işlevine dair anlayışımızı ve kabulümüzü sözcüklerle birbirimize iletebileceğimizdir.

SEVERE FORMS OF SELF-DISORDERS AND THE SENSE OF SELF

Öykünün kendini kesme, intihar davranışları ve hastane yatışlarıyla dolu, aktarımın tekrarlayıcı yönlerinin baskın olduğu kendilik bozukluklarının ciddi biçimlerinde, umudun filizlerini bulmak güçtür. Bu hastalar en zorlayıcı hastalarımızdır, sadece yoğun ve arkaik aktarımlarının tekrarlı bozulmalarının (disruptions) getirdiği korku ve şüphe nedeniyle değil, aynı zamanda bizim karşı aktarım tepkilerimizin doğasının rahatsız ediciliği nedeniyle de. Bu ciddi bozuklukların, her zaman erken dönemdeki travmatik deneyimlerden (gelişimsel olarak ihtiyaç duyulan kendilik nesnesi tepkilerinin yokluğu / fiziksel ya da cinsel istismar) kaynaklandığı kavramsallaştırılagelmiştir. Terapötik eylemi ikili etkileşim alanında kavramsallaştırmak haklı çıkartılabilir çünkü “bağlanma çalışmaları belirli bir karakter durumunun ya da belirli bir savunucu stratejinin, hastanın yaşamında önemli bir süre boyunca var olmuş çok daha geniş bir kişilerarası düzenlemeye ilişkin bir parçasını oluşturduğunu göstermiştir. Örtük iki-kişilik süreçler (two- persons processes) bazı savunmaların gelişimsel kökenlerinin ayrılmaz bir parçasıdır”. Bir diğer deyişle; yaşamın erken dönemlerinde kurulan savunucu yapılar, takip eden nahoş deneyimler nedeniyle gittikçe daha arı ve uyumsal hale gelmektedir ve kişinin kim olduğunun önemli yönlerini oluşturmaktadır: ‘Bu savunucu yapılar’ kişinin kendilik algısının başlıca bileşenleri haline gelmektedir.

İlk dönemdeki yayınlarımda, savunmaların derinlemesine çözümlenmesi sürecine ilişkin bazı sorular yöneltmiştim, “the dread to repeat”e (eski davranışsal ve ilişkisel örüntüleri tekrarlama korkusu) değinmiştim. Hemen hemen aynı dönemde Brandchaft da hastanın, tehdit altına girdiğinde, zarar verici, dışsal ilişkisel bağlarına ve kendini tehlikeye atan deneyimlerine tutunuşunun sürmesinden, hastanın tekrarlama/yineleme ihtiyacından bahsetmişti. Tekrarlama/yineleme ihtiyacına olan vurgu, Brandchaft’in eski savunucu örüntülerin sağladığı güvenliğe ilişkin kavrayışına ilişkindir; stres altında hastalar tanıdık ve öngörülebilir olanı deneyimleme ihtiyacı duyar. Benzer bir görüş Briggs tarafından da öne sürülmüştür; “bireyin kendiliğin tanıdık bir algısını muhafaza etmeye dönük girişimleri, içsel tutarlılığı (coherence) güçlendirir ve potansiyel kaygıyı ve dehşeti azaltır… Tanıdık içsel ortamı korumak insanlar için zorlayıcı bir güdülenmedir.” Tanıdık ve öngörülebilir olana yönelik bu ihtiyaç, değişimin önündeki en büyük direnci temsil etmektedir, her ne kadar bu değişim bilinç düzeyinde hararetle arzulansa da. D. B. Stern şöyle demektedir:

“Kendilik sisteminin başlıca özelliği, kendisini sürdürmesidir. Bir kere, bir çözüm bulduğunda ya da kaygıyı en aza indirgeyen açık bir çözüm bulduğunda (belli bir düşünme biçimi, düşünce, davranış ya da duygulanım), kabaca birbirine benzeyen durumlarda… Yeni deneyimler basitçe güvenilmez gelir çünkü yenilerdir. Ne getirecekleri bilinmez, bu nedenle kişi onlardan kendilik sistemi içinde zaten bir etki alanına sahip olanları seçip çıkarır.”

Kişinin kendilik algısını sürdürmesinin önemini tanımak ve bizim pek çok zorlu hastamızda olduğu gibi, kendilik algısını sürdürmenin savunucu yapılanmalara bağlı olduğunu da tanımak, analitik tedavinin kaçınılmaz biçimde (bazı hasta- analist çiftlerinin diğerlerine kıyasla uğraşmaya çok daha gönüllü olduğu) içsel mücadeleleri yaratacağı gerçeğini kavramamızı kolaylaştırır.

Peki, ben hala hastanın tekrarlamaya yönelik bir ihtiyaçtansa dehşedi deneyimlediğini mi iddia ediyorum? Bugün, tanıdık fakat uyumsal olmayan davranış ve ilişkisel örüntülerin yarattığı dehşetin ve bunlara yönelik ihtiyacın tedavi süreci boyunca birlikte var olduklarını söyleyebilirim. Tedavinin erken dönemlerinde, hastaların terapistin koşulsuz kabulünü deneyimleme fırsatı olmadan önce, biz sadece tekrarlamaya/yinelemeye dönük bir ihtiyaca tanıklık edebiliriz. Terapiste güvenmeden, hastalar ilişkilenmenin alışıldık biçimlerini sürdürmek için her türlü gayreti gösterecektir ve daha az savunucu olmaktan ziyade daha savunucu hale geleceklerdir. Yine de, analistin duygusal yokluğuna ilişkin herhangi bir işarette, öfkeli/hiddetli ve talepkar bir hale gelecekler, büyüklenmecilik duygusuyla davranacaklardır, bu (kendiliği koruyan) savunucu yapılardaki değişime ilişkin ilk işaret olabilir. Ben, terapistin artan önemiyle birlikte, derinleşen aktarımla birlikte, “patolojik akomodasyonların” yardımıyla sürdürülen kendilik sisteminin stabilitesinin bozulacağını öneriyorum. Bu durum çocuk olarak terk edilme korkusu nedeniyle öfkeyi/hiddeti hiç dışa vuramamış (hatta deneyimleyememiş) hastalar için özellikle geçerli olabilir. Bir kere hastalar tedavide güvenlik duygusunu yakaladığında, geçmişte reddedilen duygulanımları deneyimlemeye ve nihayetinde ifade etmeye başlarlar. Bu duygulanımları hem deneyimlemek hem de ifade etmek farklı derecelerde de olsa yapısal bir değişime işaret eder.  

Kendilik açısından potansiyel olarak yıkıcı etkileri olan duygulanımları deneyimlemek, bu duyguların henüz özgürce ifade edilebileceği anlamına gelmez. Terapistlerle kurulan bağ daha önemli olmaya başladıkça, hastalar duygularını özellikle de öfke/hiddeti ifade etmekten korkarlar: kendilik nesnesi aktarımlarının derinleşmesi tekrar travmatize olmanın dehşetiyle el ele gider. Sürecin bu noktasında, baskın duygulanım eski, alışıldık savunucu örüntülerin yinelenmesi ve öfke/hiddetin terk edilmeye yol açabileceğine ilişkin dehşet duygusudur. Bu süreçteki önemli bir andır çünkü bu zamanlarda, hastalar analistin bilinçli ya da bilinçdışı beklentilerini karşılamak için kendilik gelişimlerini feda etmemelidir. Analist tarafındaki herhangi bir savunucu ya da misilleme davranışına ilişkin herhangi bir işaret, her iki tarafında potansiyel olarak altüst edici olabilecek böyle bir duygulanımdan kendilerini korumak için alışıldık davranış biçimlerine geri çekilmesiyle sonuçlanabilir. Buradaki dehşet sadece terapistin tepkilerine ilişkin duyulan korkuyla ilişkili değildir, hastalar aynı zamanda kendi savunucu tutumlarını da yinelemekten korkarlar.  Hastalarımdan birinin söylediği gibi “Sizin bana nasıl tepki vereceğinizden korkmuyorum. Sesinizde neyi duyabileceğimden ve sonrasında sizi itmekten korkuyorum.” Yeni kendilik deneyimleri eskiye, köklü örüntülere temellenen kendilik algısını tehdit eder; bu doğrusal bir süreç değildir. Tedavinin büyük bir bölümünde, eski ve tanıdık olanın yarattığı dehşetin ve de eski ve tanıdık olana duyulan ihtiyacın birlikte var olduğuna tanıklık ederiz. 

Analizdeki değişim süreç boyunca geçici ve göreli de kalabilir. Tedavinin içinde ya da dışındaki gerilim hastaları davranışın alışıldık biçimlerine geri döndürebilir, burada özellikle önemli olan eski örüntülerin yapısal düzeyde ne ölçüde değişimlenmiş olduğunu fark etmektir. Böyle değişimler hastaların potansiyel olarak rahatsız edici duygulanımları tolere etme kapasitesindeki artışla fark edilebilir; bozulmalar daha seyrek meydana gelir, daha kolay onarılır ve hastalar analistin yokluğunu ve empatik hatalarını daha kolay tolere eder. Psikanalizde “yeni başlangıçlara” işaret eden herhangi bir durumun doğrulanması, bakım verenlerin gelişim sürecinde yeni yeni ortaya çıkmaya başlayan kapasitelere ilişkin tepkileriyle benzer bir işlev görür. Açığa çıkan kapasiteyi onaylayarak ve doğrulayarak, bu kapasite sağlamlaştırılır ve bu kapasitenin psikolojik yapıların kalıcı bir parçası olması daha olası olur. Bu iki kendilik deneyiminin (yeni ve eski) doğası gereği birbiriyle uyumsuz olması nedeniyle, hastalar sıklıkla “aktarım semptomları” geliştirirler (geç gelme gibi), belirli bir terapist- hasta çiftine ve tedavinin belirli bir süresine dönük geçici çözümlerdir bu semptomlar.

Devam eden bölümde, yorumlayıcı sürece ilişkin kavramsallaştırmamızın ve psikanaliz boyunca meydana gelen yapısal değişimlerin izleyişinin daha doğrusal bir değerlendirmesini sunacağım.

THE THERAPEUTIC DIALOGUE AND TRACKING CHANGES IN THE COURSE OF TREATMENT

Müşterek bir yazımızda (Ornstein ve Ornstein, 1986), ne uzun sessizliklerin ne de yineleyen sorgulamaların anlamlı bir terapötik ilişkilenmeyi (engagement) optimal düzeyde kolaylaştıracağı fikrini öne sürmüştük. O zaman, analistlerin açık uçlu, belli belirsiz ifadelerle yanıt vermesi gerektiğini önermiştik. Bu ifadeler analistlerin hastaların anlattıklarını nasıl organize ettiklerini ve hastaları nasıl algıladıklarını yansıtmalıydı. Analistin öznelliği gelişmekte olan sürecin bir parçası olduğu için, görüşme biçimi yorumlayıcı sürecin diyolaga dayalı doğasını yansıtmalıdır.  Terapötik diyalog, hasta ve terapist arasında süregiden müzakereyi kolaylaştırır. Belli belirsiz ifade edildiğinde/ kesinlik içermeyen bir biçimde ifade edildiğinde, terapistin sözleri hastalara analistlerin anlayışlarını düzeltme ya da söylenmiş olanı ayrıntılandırma olanağını sunar. Bu görüşme biçimini, terapistlerin kafasını karıştıran konularla ilgili yanıtların doğru sorular sorulduğuğunda açığa çıkacağını ima eden “empatik soruşturma/sorgulama” ile karşılaştırmıştık. Bizim görüşümüze göre, sorgulamalar/soruşturmalar hastalara analistlerinin kendi deneyimlerini anlayış biçimini düzeltme olanağını sunmaz. Açık uçlu, kesinlik içermeyen ifadeler doğası gereği yorumlayıcıdır çünkü bu ifadelerin kabulü ve anlaşılmayı iletmesi için analistin ifadeleri kaygıyı ve semptomatik davranışa karşılık gelen patolojik akomodasyonları içerir. Biz bu görüşme biçimini “yorumlayıcı biçimde konuşmak” olarak tanımlıyoruz ve böyle terapötik diyalogların analitik anlatının yeniden yapılandırılmasını kolaylaştırdığını öne sürüyoruz (Ornstein ve Ornstein, 1996).

Bir diyalog süreci içerisinde hastalar ve analistler enactmentlara bir anlam verme olanağına sahiptir. Enactmentlar, bilinçaltı güdülenme üzerindeki pencerelerdir, geçmişte anlaşılmamış olana ilişkin anlayış kazanma olanaklarıdır. Bu, terapistin enacted edilmiş olanın bilince getirildiği yolları göz önünde bulundurma fırsatıdır; örtük olan açık hale getirilebilir. Tabi ki, örtük olanın sadece bir parçası açık hale getirilebilir, açık hale getirilmelidir; fakat bu parça süreci ileriye taşımak için, katılımcıların karşılıklı olarak nerede durduklarını bilmeleri için, kendi öznelliklerinin ve bilinçdışı güdülerinin birbirine nasıl dolanmış olduğunu bilmeleri için önemlidir. Bu örtük olanın entegrasyonunun arzulanan değişimi açığa çıkarmayacağı ya da onunla çıkagelmeyeceği anlamına gelmez.  Ancak, eğer enactmentlar anlam açısından incelenmeksizin yinelenirse, entegrasyonun yeni ve daha sağlıklı bir düzeyde açığa çıkıp çıkamayacağını ve enactmentın eski ilişkisel örüntülerin bir tekrarı olup olmadığını söyleyemeyiz. Hastalarımızın bilinçdışı senaryolarına eşlik etmeye hepimiz güçlü bir biçimde çekiliriz ve bu durum her iki tarafın da “birbirine uyumlu olmasını” (fittedness) ve rahat etmesini garanti eder. Ancak bu “birbirine uyumlu olma hali” henüz bir değişime işaret etmez; daha ziyade sadece eskinin yinelendiğine işaret edebilir.  Analistler de, kendi savunucu psişik yapılarına meydan okunacağı pek çok alanı görmezden gelir, hastalarla gizli bir anlaşma içinde olasılıkla yıkıcı duygulanımları görmezden gelmeleri fark edilenden ve literatürde rapor edilenden daha yaygındır büyük ihtimalle.

Beebe ve Lachmann (2002) bize etkileşimin diyadik doğasının kendisinin bebeklikte/çocuklukta deneyimin organize edilmesinde önemli bir rol oynadığını aktarmaktadır. Bebek çalışmalarında tanımlanan dikkat çekici üç ilke olduğunu buldum; (a) süre giden düzenleme, (b) bozma (disruption) ve onarma ve (c) duygulanımın yükseldiği anlar. Bu üç ilke hasta- terapist etkileşiminin yapılanmasını kavramsallaştırmada özellikle işe yaramaktadır. Ben klinik sunumumda bozma (disruption) ve onarmaya odaklandım. Bunların değişimin en bariz biçimde tanınabileceği/farkına varılabileceği örnekler olduğu için böyle bir şey yaptım. Aslında olası bir değişimin en açık ve gürültülü görünümlerine her zaman karşılıklı düzenleme ve duygulanımın yükseldiği anlar eşlik etmektedir. Sözel etkileşimlerin ön planda olduğu terapötik bir diyalog içinde, “sözel düzyedeki karşılıklı değiş tokuşla eş zamanlı olarak hasta ve terapist sürekli olarak birbirilerinin zamanlaması, uzamsal organizasyonunu, duygulanımını ve uyarılmışlığını an be an değişimler. Bu, terapötik bir diyalogun (yorumlayıcı bir biçimde konuşmanın) basitçe teknikteki nevi şahsına münhasır üslupsal bir değişim olmadığına işaret eder. Daha ziyade, insan etkileşiminde temel olan bir şeye duyarlı olmanın yanı sıra, bu türdeki bir terapötik görüşme/söyleşi, empatik sorgulamaya kıyasla terapötik deneyimin organizasyonunu kolaylaştırma açısından daha iyi bir şansa sahiptir.

Klinik Örnekler

Savunucu yapıların yorumlayıcı süreçteki rolüne ilişkin ilgimi daha açık kılmak amacıyla, sizlere iki klinik vinyet sunacağım. Bunlardan biri, iki yıllık bir tedavi sürecinde anlamlı bir terapötik sürece engage olamadığım bir hastama ilişkin olacak. Diğeri de, tedavisi canlı bir terapötik engagementla karakterize olan bir hastamla ilgili.

İlk hasta, Bayan Tennenholz, derli topluydu, “yüksek işlevselliğe” sahip görünen, kendisini bir arada tutan rasyonalizasyonlara, dışsallaştırmaya ve kullanılmaya hazır entellektüalizasyonlara dayanan 50 yaşlarında bir kadındı. İkinci hasta; Bayan Moore, aşırı rahatsız edici semptomlara sahipti: yer ve zaman oryantasyonunu yitirebildiği disosyasyonlar deneyimliyordu. Değişimlenen bilinç durumlarında tehlikeli kendine zarar verme davranışları nedeniyle defalarca hastaneye yatırılması gerekmişti.

İlk vaka, Bayan Tennenholz’un tedavisi, hasta ve benim aramda hoş bir ilişkinin kurulduğu ancak kendilik nesnesi aktarımına dönüşebilecek terapötik bir ilişkilenmenin olmadığı bir durumu temsil etmektedir. Bayan T, tehdit edici bir finansal krizle başa çıkma konusunda yardım aradığı için tedaviye başvurmuştu. Ancak ben, rasyonalize etme ve dışsallaştırma ihtiyacını değişimleyebilmesi için gerekli olan güvenlik duygusunu kendisinde ve benimle olan ilişkisinde bulmasına yardımcı olamadım. Tedaviyi bıraktığında, sağladığım yardım için şükranlarını ifade etti; şaşırdım çünkü benimle ya da diğerleriyle alışıldık ilişkilenme biçimlerinde herhangi bir değişim fark edememiştim. Kibirli, soğuk ve duygusal olarak yalıtılmış biri olmayı sürdürüyordu. Olasılıkla yıkıcı duygulanımları deneyimlemekten korunmak için kişilik özellikleri iyi bir biçimde uyumlanmış yüksek işlevli hastaların, aynı zamanda da ilişkilenmenin en zor olduğu hastalar olduğunu fark ettim, özellikle de terapist kendi dirençlerine meydan okunmadığı rahat bir ilişkiye yerleştiğinde.

İyi işlev gösteren görünüşlerinin altındaki kırılganlığı sezerek, terapistler bilinçdışı ya da bilinçli bir biçimde hastalarının problemlerinin merkezi özelliklerinden olan kaçınmalarıyla iş birliği kurarlar. Ben, bayan T.’nin kırılganlığının bilincindeydim, onunla ilişkili olma girişiminde bulunduğumda ifadelerimi reddetmedi ancak semptomunun anlamını keşifte bana eşlik etmeye de yanaşmadı (bulimia şeklinde geri dönen ergenlik dönemi yeme bozukluğu). Yaklaşan finansal felaketten dolayı (aile iflasını ilan etmek durumdaydı), işlevsel kalmalıydı ve psikolojik dengesindeki herhangi bir değişim çok daha fazla tehdit oluşturuyordu.

Bu vakaya, ikinci vakayı da tanımladıktan sonra tekrar döneceğim. İkinci vinyet, ülküleştirici arkaik kendilik nesnesi aktarımının kurulmasının ardından oluşan ‘working through’ sürecinin karmaşık ağından çekilmiştir. Sadece kendilik nesnesi aktarımı kurulduğunda kendiliğin organizasyonunda küçük, belirsiz ancak önemli değişimler meydana gelebilir. Yapısal yeniden organize olma telafi edici yapıların gelişimini ve savunucu yapıların modifikasyonunu gerektirmektedir. Tedavinin amacı, hastanın kendilik kohezyonunu savunucu psikolojik yapılardan ziyade telafi edici yapıların yardımıyla sürdürmesidir.

Bayan Moore kendini telefonda bir önceki terapistinin kendisine “sınır kişilik bozukluğu” tanısı koyduğunu söyleyerek tanıttı. Çeşitli intihar girişimleri olmuştu ve pek çok kez hastaneye yatmıştı. Eğer onu kabul etmezsem bunu anlayabileceğini, ancak kendisine şiddetle tavsiye edildiğimi ve kendisiyle görüşebilir miyim merak ettiğini söyledi.

İlk görüşmemizde, Bayan M.’nin hastalığının ciddiyetine ve doğasına dair edindiği iç görüden oldukça etkilendim. Ciddi kendilik bozukluğu olan birini tedavi etmenin güçlükleriyle karşılaşacağımı düşündüm; ancak hayat boyu süren ve bariz güçlüklerini yönetebilmek için açık bir fikre sahip olduğumu da. Bayan M. evliydi ve iyi bir anne olamayacağı korkusu nedeniyle çocuk sahibi olmamaya karar vermişti.

Baştan itibaren, hasta empatimi ve içten duygusal var oluşumu/yanında oluşumu kabul etmede güçlük çekmedi. Yorumlayıcı ifadelerimi iyi bir biçimde kullanabildi ve ilişkilenmemiz çok fazla bozulmaya uğramadan derinleşti. İlk büyük bozulma (disruption) beklenmedik bir biçimde gerçekleşti; o kadar ki hastanın başa çıkamadığı kıskançlık ve hiddet duygularıyla dolmasına neden oldu. Olay şöyle gerçekleşti: oğlumuzu karşılamak için havaalanına gittim ve hastanın bekleme salonunda olduğunu fark etmedim. Oğlumla buluştuğumda, açık bir sevinçle onu sarıp öptüm. Bu sahneye tanıklık etmekte olan hastayı hala fark etmemiştim.

İzleyen seansımızda, hasta umursamaz ve kopuk korungan bir ses tonuyla beni havaalanında gördüğünü söyledi. Ayrıca, yine aynı ses tonuyla, o günün öğleden sonrasında intihar girişiminde bulunmayı düşündüğünü anlattı. Hiçbir duygulanım ifadesi göremediğimden, havaalanımda beni oğlumla görmesinin bu intihar düşünceleriyle bir ilgisi olup olmadığından emin olmadığımı ancak havaalanındaki deneyimin onu neye sürükleyebileceğini göz önünde bulundurduğumda bugün ne kadar sakin göründüğüne çok şaşırdığımı söyledim. Aynı kopuk korungan ses tonuyla ve yüzüme bakmayarak, hiçbir zaman iyileşemeyeceğini kabullendiğini, bu tedaviye dair umudunun da bir yanılsamadan ibaret olduğunu söyledi. Onunla yeniden bağ kurmaya çalışarak, bu deneyimin onun için paylaşılması güç, güçlü duygular uyandırdığını görebildiğimi söyledim. (Bu yorumlayıcı ifade kendisini yeni bir incinmeden ve hayal kırıklığından koruma ihtiyacını anladığıma ve kabul ettiğime işaret etmek içindi. Ancak, bu durum kabul edilemez duygulanımların paylaşılmasıyla ilgili değildi. Gerçekte, hiçbir duygu deneyimlememişti. Daha ziyade, havaalanında şaşkın bir hale gelmiş ve dezorganize olmuştu ve düşünebildiği tek şey kendisini öldürmekti.) Uzun bir sessizlik oldu, tedavisini umut verici ve tatmin edici bulduğum bir hastayı kaybedebileceğime ilişkin kaygılı bir düşünceye kapıldım. Onunla yeniden yolumu bulmayı çok istiyordum ve sessizliği oğlumla etkileşimime tanıklık etmenin onun için nasıl bir şey olabileceğini hayal etmeye çalıştığımı ve bu yaptığımda da aldatılma hissini fark ettiğini söyleyerek böldüm. Belki bu nedenle, bu tedavinin de başarısızlıkla sonuçlanacağını hissetmişti. Bu yorum hastaya anlamlı geldi ve derin bir iç çekişle onayladı. Konuştuğunda, bana bakmıyordu. Büyük utanç içindeki biri gibi başını sallandırdı ve muhtemelen ona en zor gelenin analistinden çözümleme değil, sevgi istediği gerçeğiyle yüzleşmek olduğunu söyledi. Hastalığını “sevgi yetersizliği hastalığı” olarak adlandırdığını, benim onu, çocuklarımı sevdiğim gibi sevmediğim sürece iyileşemeyeceğini söyledi. Onu çocuklarımı sevdiğim gibi sevip sevmediğimi sordu. Öyle sevdiğimi söylersem, yalan söylemiş olacağım şeklinde cevapladım. (Geriye dönüp baktığımda, onu çocuklarımı sevdiğim gibi sevmemi dilemesinin bana oldukça anlamlı geldiğini, en nihayetinde birinin sevildiğini hissetmesini sağlayanın anne sevgisi olduğunu söylemek terapötik açıdan çok daha uygun olurdu diye düşünüyorum.) Ek olarak, hissettiği şeyi göz önünde bulundurunca, beni görmeye gelmiş olmasına sevindiğimi, bunun onun için kolay olmamış olduğunu düşündüğümü söyledim. Hala bana bakmayarak, intiharı düşündüğünde, yüzümü hayal ettiğini, beni acı içinde görmenin onu rahatlattığını anlattı ve ekledi; “düşünebiliyor musunuz, yüzünüzdeki o ifadeyi hayal edebilmek için ölmeye hazırdım.” Gırgır olarak söylemişti bunu (said in jest), ancak ifadesinin ciddiyeti açık bir biçimde duyulabiliyordu. Benim kendi çocuğummuş gibi sevilmeye olan özlemi, bu özlemin yarattığı engellenmişlikle ilişkili hiddeti ve hayal kırıklığı, bana bağlanmasının tahrip olacağı korkusu olmaksızın deneyimlenememişti henüz.

Hasta düzenli bir biçimde gelmeyi sürdürdü; ancak onun ikimizin arasında sürdürmek durumunda olduğu mesafenin ikimizde farkındaydık. İnkarı/ reddi (disavowal) yeniden kullanıyor oluşu anlamlı gelse de, bu durum sürdükçe, depresyona, kendini yaralamaya ve intihara eğilimli kalacağını da biliyordum. Reddedilen/inkar edilen bu duygulanımlar (özlem, kıskançlık, engellenme ve hiddet) eninde sonunda deneyimlenmeli, kabul edilmeli ve entegre edilmeliydi.  Bunu başarmak için onunla empatik temasımı ve benim tarafımdan çocuğummuş gibi sevilmeye duyduğu özlemin haklılığını/yerindeliğini seslendirmeyi sürdürdüm.

Havaalanındaki deneyim, çocukluğundaki en etkili savunmaya yönelik ihtiyacı yeniden yarattı; inkar/red (disavowal). İnkarın ortadan kalkması ve arkaik özlemlerin kabul edilmesi çok yavaş bir süreçtir.  Aşırı uyarılmaya eğilimli hastalar için arkaik ihtiyaçların aniden “açığa çıkması” ya dağılma, dezorganize edici hiddet tepkileriyle ya da böyle bir sonuçtan kendilerini koruma ihtiyaçlarının artmasıyla karşılanır. Bayan M. o an kendini oldukça kötü hissediyordu; kimsenin etrafında istemediği “boktan biriydi”; çocukluklarında istismar edilmiş hastaların duygularını deneyimliyordu. Bu dönem boyunca, aktif bir biçimde yorumlayıcılığımı sürdürdüm: Beni kaybetme korkusunu seslendirmekle yetinmedim, çocuklarımı sevdiğim gibi onu sevmemi arzulamasına hakkı olmadığını hissetmesiyle ilgili endişemi de/ fikrimi de seslendirmeye devam ettim. Ölme arzusu bu acı verici özleme bir son verebilmek için olabilir miydi? Hasta bunu hiç düşünmemiş olduğunu ancak kendisine mantıklı geldiğini söyledi.

“Şefkat filizleri” ve “yeni bir başlangıç” bu etkileşimin neresindedir? Şöyle bir baktığımda, ilk başta intihardan başka bir şey düşünemediği dezorganize bir durumu deneyimledikten, kendini yeniden toparlayıp beni görmeye gelmeyi başarabildi. Bu durum, öyle sanıyorum ki, kendilik nesnesi aktarımının sağladığı geçici bir kendilik kohezyonuyla ilgiliydi. Bana gelişi kendiliğini dağılmaktan korumanın alışıldık yollarını bir kenara bırakarak olmadı, olasılıkla yıkıcı bulunan duygulanımlar benimle ilişkisindeki güven duygusu artana dek reddedildi/inkar edildi.

Bayan M’ninkiyle ile Bayan T’nin tedavisi arasındaki fark şuydu: Bayan M. çalışmamıza devam edebilmemizi ve izleyen kaçınılmaz bozulmaları ve ilişkilenmemizi yönetebilmemizi olası kılan “ilksel psişik yapıları” (preliminary psychic structures) sağlayan çalışılabilir kendilik nesnesi aktarımı geliştirmişti. Ancak farklılık sadece bu iki hasta ve savunmaları kullanım biçimleri arasında değildi: Benin onlara karşı tutumum da birbirinden oldukça farklıydı. O zaman bile fark ettiğim, Bayan T.’ye ne kadar mesafeli kaldığım ve dahil olmadığımdı. Ancak bu karşı aktarım tepkisi henüz benim deneyimime açıklık getirmemişti.  Bayan T’ye yönelik tutumumu, uygun ama duygulanımdan kopuk yorumlayıcı tepkilerimi en iyi açıklayan Bayan T tarafından karşılanmayan kendi kendilik nesnesi aktarımı ihtiyaçlarımın yarattığı engellenmişliği deneyimlemiş olmamdır. Etkili hissedemeyip, yetkin bir analist olarak onaylanmayınca içten ilgimi kaybettim. Zamanımızın büyük bir bölümünde can sıkıntımın farkındaydım, üstesinden gelmek için bilinçli ancak çok da başarılı olmayan girişimlerim oldu. Bir kere daha öğrendim ki, analistlerin kendi kendilik nesnesi ihtiyaçları engellendiğinde, misilleme yapmamak konusunda en az hastaları kadar zorlanırlar.

Öte yandan, Bayan M. ile, yoğun bir biçimde sürece dahil olduğumu hissediyordum: Seanslar arasında onun hakkında düşünüyordum, onunla olan deneyimlerimi zihnimde işliyordum. Bayan M. işler yolunda gidip, derinden bir minnetkarlıkla benden ayrıldığında kendimden memnundum ve gurur duyuyordum. Bu sadece duygusal bir ilişkilenme değildi, bana süreci takip edebilme olanağı verdiği için Bayan M, entelektüel olarak da ilişkilenmiştim, onu tedavi ederken empatik yorumların önemi hakkında pek çok şey öğrenmiştim.

Yapı inşası ve telafi edici yapıların kurulması

Kendilik psikolojisindeki değişimleri kavramsallaştırmak karmaşıktır çünkü bu teori yapısal bozuklukların ve yetersizliklerin kuramıdır; kendiliğin yapısı güçlenmeden savunucu yapıların değişimlenemez. Bunlar ardışık süreçler değildir: yeni psikolojik yapıların kurulması, eski ve alışıldık savunucu yapıların terk edilmesi ve değişimlenmesiyle el ele gider, yeni yapıların yaratımı eskilerin yeniden iş görmesini de içerir; ikisi eş zamanlı olarak vuku bulur. Böyle bir süreci Bayan M.’nin vakasında gözlemleyebiliyor muyuz? Ben öyle olduğunu düşünüyorum. Bayan M.’nin kendiliğini dağılmadan korumasının alışıldık yollarını pekiştiren arkaik özlemlerini yeniden deneyimlemesiyle yeniden travmatize oluşunu göz önünde bulundurursak, tedaviye ilişkin umudu tümüyle tükenmemişti. İntihar girişiminde bulunmadı, rutin seanslarına geri döndü. Havaalanı deneyiminden önce benim içten duygusal varlığım/yanında oluşumu deneyimleyerek, ağır bir bozulmadan sağ çıkmasını sağlayacak gerekli kendilik nesnesi deneyimini sağlayan bir kendilik nesnesi aktarımı geliştirdi. Kendilik nesnesi aktarımı nihai olmayan geçici ve kararsız psişik yapıları sağladı; hastanın tolere etme kapasitesindeki artış, bozulmaların daha seyrek ve daha az dezorganize edici hale gelmesi ve hastaların terapistlerinin yokluğuna ve empatik hatalarına daha toleranslı hale gelmesi…bunun işaretleridir. Bunun gelişim sürecindeki ikili etkileşimden farkı yoktur. Bebeğin deneyimleri, belirli bir bakım verenle etkileşiminde sürekli olarak ve belli belirsiz bir halde yeniden ve yeniden şekillenirken, “kendiliğin- ve nesnelerinin- bir gelişim evresinden diğerine geçişi tanımlanabilir ve önemli adımlardır” (Tolphin, 1986).

Öznel olarak, duygulanımın ve tepki vermenin eski, alışıldık yollarını yinelemeye olan çekim ve gerilimi tolare etmek için edinilen yeni kapasite ve incinme ve engellenmeyle başa çıkmanın güçlük olarak deneyimlenmesi aktarım karşı aktarım etkileşimlerinin pek çoğunun yer aldığı … (?) Tedavinin içindeki ya da dışındaki gerginlikler hastaları alışıldık biçimde davranmalarına yöneltebilir, böyle zamanlarda eski örüntülerin yapısal düzeyde ne ölçüde değişimlendiğini belirlemek özellikle önemlidir çünkü bu değişimler yorumlayıcı ifadelere dahil edilmelidir.

You may also like...